Interviste

Perché la mente diventa ossessiva

Francesco Mancini, psicoterapeuta cognitivista, è considerato il maggior esperto italiano di disturbo ossessivo compulsivo (DOC), su cui ha scritto un libro

Incontra uno psicologo
Perché la mente diventa ossessiva

Da dove deriva il disturbo ossessivo compulsivo (DOC) e perché è così difficile liberarsi dalle ossessioni e dalle compulsioni? Lo abbiamo chiesto a Francesco Mancini, psicoterapeuta cognitivista, considerato il maggior esperto italiano di questa patologia.

Francesco Mancini ha dedicato la vita a studiare il disturbo ossessivo compulsivo, divorando la letteratura scientifica sull’argomento e appassionandosi alle vite delle persone che ne soffrono. Si tratta di un disturbo meno diffuso di nevrosi quali il disturbo di panico e la depressione, ma con peculiarità e difficoltà tecniche che lo rendono uno scoglio spesso insormontabile per il clinico.
La passione di questo ricercatore e le conoscenze che negli anni ha elaborato, insieme alla messa a punto di trattamenti specifici, si trovano oggi condensate nel libro La Mente Ossessiva (Raffaello Cortina), un manuale che esplora tutti gli aspetti – teorici, diagnostici, clinici, terapeutici – del DOC.
Mancini centra la propria riflessione non tanto sulle cause del disturbo quanto sui “circuiti di automantenimento”, rifacendosi al modello di Paul Salvkovskis, che pone al centro del vissuto ossessivo il senso di colpa, e al pensiero di Stanley Rachman, che si concentra invece sulla contaminazione.
Formula inoltre un’interessante teoria sui determinanti storici del DOC, sottolineando il ruolo importante di uno stile genitoriale orientato al criticismo: se la famiglia impone rigidi codici di condotta e adotta una modalità di punizione basata sulla minaccia di rottura relazionale, utilizzando un forte controllo dei comportamenti dei figli, al bambino risulta inevitabile trasgredire le regole e poi dover fare i conti con il senso di colpa per non averle seguite. Un clima familiare di questo tipo è spesso accompagnato dalla distanza affettiva come punizione, dal “tenere il muso” (reazione passiva-aggressiva e manipolatoria) in cui spesso è assente una vera e propria riconciliazione, poiché il genitore torna a essere intimo con il figlio senza chiarire il perché del muso, cioè senza “metacomunicare” . Inoltre può esserci un clima di “ricerca del colpevole” che alimenta l’intolleranza all’idea di esserlo, e quindi la necessità di essere impeccabile. Al bambino il mondo apparirà quindi pericoloso ma controllabile: il comportamento ossessivo compulsivo sarebbe quindi una strategia di coping, un tentativo di controllare il mondo.

Abbiamo intervistato Francesco Mancini per puntualizzare gli elementi della sua teoria più utili nella pratica clinica.

Quali sono i concetti teorici su cui poggia il libro?

La base è lappraisal theory, secondo cui le cause e i meccanismi di mantenimento e aggravamento del disturbo ossessivo compulsivo dipendono dai contenuti della mente del paziente: dalle sue emozioni, dai suoi pensieri, dal suo sistema di scopi, rappresentazioni e credenze. Questa teoria si contrappone a quelle secondo cui il disturbo avrebbe un’origine biologica (da danni strutturali e funzionali a livello biochimico) o neuropsicologica (da deficit di tipo cognitivo, come problemi di memoria). A mio avviso il paziente ha due scopi principali: prevenire la colpa e neutralizzare una contaminazione disgustosa. Una serie di esperimenti e studi di neuroimaging hanno mostrato che alla base del DOC c’è più specificatamente un senso di colpa “deontologico”, che si contrappone al senso di colpa altruistico: quello dell’ossessivo è cioè un senso di colpa improntato a evitare la trasgressione di norme morali, che diminuirebbero il valore personale. A questo peculiare timore di colpa sono associati processi cognitivi che mantengono e aggravano il disturbo. Tipiche sono le ruminazioni ossessive, che apparentemente il paziente utilizza per arrivare alla certezza dell’impossibilità dell’evento temuto (per esempio che il rubinetto del gas sia rimasto aperto), ma che alimentano in realtà un circolo vizioso che determina l’aumento e la persistenza dei dubbi. Diversi studi dimostrano che la ruminazione, come anche la ripetizione dei rituali di controllo, aumentano l’incertezza e aumentano anche la probabilità attribuita all’evento temuto”.

Quali sono i trattamenti più efficaci per il DOC?

“La terapia più efficace, secondo la letteratura scientifica, è quella di matrice cognitivo-comportamentale basata sulla esposizione e prevenzione della risposta, e più specificatamente sull’accettazione del rischio di colpa e della contaminazione. Se il rischio viene accettato, cessa l’investimento protettivo, e quindi per esempio l’attenzione spasmodica alle minacce. Una mia paziente che temeva il contagio del cancro non veniva rassicurata dalla mia spiegazione che il cancro non fosse contagioso. Obiettava che non poteva essere detto con certezza, perché negli anni ‘30 fu dato addirittura un Nobel a un ricercatore che pretendeva di aver trovato il batterio del cancro (si tratta di Otto Heinrich Warburg e di un’ipotesi smentita dalla scienza, ma alimentata purtroppo da diversi siti internet, ndr): come si poteva essere sicuri che la medicina oggi non si stesse sbagliando? Tutto ciò andò avanti fino a che suo marito non si ammalò di cancro. A un certo punto questa paziente smise di temere il contagio e cominciò ad accompagnare con tranquillità il marito in ospedale: aveva accettato il rischio del contagio perché c’erano troppe ragioni importanti per farlo, prioritarie rispetto alla sua preoccupazione. Soprattutto l’affetto e dunque il desiderio di stare accanto al marito anche quando era ricoverato all’ospedale oncologico. Non solo si era tranquillizzata, ma aveva anche cambiato la propria rappresentazione mentale circa la possibilità di contagio. L’accettazione è il risultato che si può e si deve ottenere nella terapia.”

Che ruolo ha la terapia comportamentale?

“La terapia comportamentale è fondamentale, ma va sempre fatto un lavoro preliminare di tipo cognitivo, allo scopo di aiutare il paziente ad accettare la terapia stessa, che per un ossessivo rappresenta un’esposizione a un pericolo, quindi a una minaccia, dovendo accettare di correre il rischio della colpa e il peso della responsabilità. La terapia comportamentale funziona solo se il paziente accetta concretamente i rischi a cui si espone: deve essere lì concentrato, con l’idea che sta correndo il pericolo, e familiarizzare con una nuova strategia cognitiva per gestire le paure. D’altro canto queste strategie cognitive, senza l’esposizione, mettono in discussione le paure solo in modo teorico e ipotetico: l’esposizione al contrario costringe il paziente ad applicare le strategie cognitive apprese, a modulare i suoi pensieri.”

Quali sono i pazienti difficili da curare?

“La terapia è più difficile per i pazienti che hanno un alto livello di impulsività, che, nel momento in cui sono esposti allo stimolo, non hanno nessun rallentamento nel passare al gesto compulsivo, ma anzi un’accelerazione. Altro tipo di pazienti difficili da aiutare sono quelli che sono sistematicamente attaccati dai familiari esasperati dai loro sintomi, dunque quei casi in cui il contesto familiare manifesta un’alta emotività negativa. Un terzo gruppo di pazienti difficili sono i pazienti non solo ossessivi ma anche molto depressi, e quindi scarsamente motivati alla terapia, perché convinti che qualunque intervento sia inutile. Altri pazienti possono essere scarsamente motivati perché hanno un basso insight, cioè una scarsa consapevolezza del disturbo (per esempio i bambini), oppure perché sono poco consapevoli del prezzo che pagano per il disturbo: non rendendosi conto delle sue conseguenze sulla propria qualità della vita, non vedono motivo per affrontare la sofferenza e la fatica che il trattamento richiederebbe.”

La terapia farmacologica ha un ruolo nella cura di questi pazienti?

“La terapia farmacologica si regge principalmente sugli antidepressivi serotoninergici, che danno un benefico in circa la metà dei pazienti, dove per beneficio si intende dire che i sintomi si riducono almeno del 30 per cento. Va però detto che le ricadute post sospensione sono molto elevate. È interessante che la terapia cognitiva o cognitivo-comportamentale da sola è quella che dà la miglior qualità di risultati, mentre la terapia combinata, farmacologica più cognitivo comportamentale, non si è dimostrata superiore. Ci sono ovviamente dei vantaggi nella scelta di una terapia farmacologica: velocità di risposta, minor intensità di cura, potenziale prescrivibilità anche da parte del medico di base o di uno psichiatra generalista. Diversamente l’addestramento a una terapia cognitivo-comportamentale per il DOC è più difficoltoso, rendendo questa cura una competenza specifica e super specialistica degli psicoterapeuti che la sanno praticare.”

Che cosa fare quando è presente anche una depressione oltre al DOC?

“La depressione è legata al DOC in due modi: può essere secondaria, ovvero indotta dall’essere malato di DOC, ma può anche essere indipendente e produrre un aggravemento dei sintomi ossessivi. Se la depressione demotiva il paziente rispetto alla terapia allora è opportuno agire prima sulla depressione e poi sul DOC.”

Spesso il senso di colpa è presente anche nella depressione: ci sono differenze con il senso di colpa presente nel DOC?

 “Nella depressione il senso di colpa è, secondo il DSM 5, uno dei criteri ma non un criterio necessario per la diagnosi, quindi può anche non essere presente. In ogni caso, anche se ancora non ci sono studi conclusivi, sembra che il senso di colpa del depresso sia quello di tipo ‘interpersonale’, che è praticamente sovrapponibile al senso di colpa altruistico. Nel DOC, come si è detto, sembra avere un ruolo più centrale il senso di colpa ‘deontologico.'”

Cosa possiamo dire dei pazienti accumulatori?

“Si dice che siano pazienti ossessivi gravi perché difficili da curare, ma spesso non sono veri ossessivi: il loro disturbo ha più a che fare con i disturbi dell’affettività, tanto è vero che nel DSM 5 i sintomi da accumulo sono separati dal DOC. La relazione fra disturbo di accumulo e DOC non è ancora del tutto chiara. Per molti anni si è pensato che il disturbo di accumulo fosse un sottotipo di DOC, adesso si ritiene che sia un disturbo, per così dire, vicino al DOC ma differente. È probabile che alcuni pazienti accumulatori siano effettivamente ossessivi ma non tutti. La differenza andrebbe ricercata nelle motivazioni dell’accumulo. Per esempio spesso i pazienti accumulatori non riescono a disfarsi di oggetti perché hanno per loro una forte valenza affettiva dovuta ai ricordi, per cui l’azione di buttar via un oggetto è legata alla sensazione insopportabile di buttar via un brano della propria esistenza. Nel DOC, invece, la difficoltà a gettare l’oggetto è in genere legata a importanti implicazioni morali, per esempio mancare di rispetto a chi lo ha costruito, regalato o acquistato. Dunque nell’accumulo la motivazione è sentimentale, nel DOC è morale.”

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